Каталог на стоматолозите в България

Каталог на зъболекарите в България :: Статии

 



Сепарирани инструменти в канала
Безнадежни ли са тези случаи?

Сепарирането на инструмент в кореновия канал е едно от най-неприятните усложнения, което може да ни се случи по време на инструменталната фаза на кореновото лечение. Независимо дали ние извършваме лечението или то е направено от друг, прогнозата му се влошава значително. Въпреки влошената прогноза, това не винаги означава, че трябва да се продължи непременно с хирургия или пък, че зъбът трябва да се екстрахира. В действителност перспективата може би не е толкова лоша, като се отчетат някои предшестващи фактори като това в кой етап от инструментирането е настъпила сепарацията, предоперативният статус на пулпата и периапикалните тъкани, възможността да се отстрани или байпасира сепарираният инструмент и др.
Присъствието на сепарирания инструмент в канала само по себе си не е предпоставка за развитието на заболяване. Изключително неблагоприятна е прогнозата при наличието на некротична, инфектирана тъкан в тази част на канала, която остава след инструмента. В случаите, в които не е възможно отстраняването му или включването му в окончателната обтурация на канала и има присъствие на микроорганизми с апикално ангажиране, не може да се разчита на успех. В практиката си всеки един от нас е виждал не един и два случая, при които откриваме като случайна находка оставени сепарирани инструменти, без при това да се наблюдават възпалителни или други изменения около корените на тези зъби. В нашата и световната литература са описани множество техники и методики, както и голямо количество инструментариум, които биха могли да се ползват с предсказуема доза успех при различните клинични ситуации. Водещите специалисти в световната ендодонтия препоръчват различни техники, системи, инструментариум и помощни средства, като голяма част от тези инструменти и системи са създадени именно от тях. Тяхното мнение и препоръки се обединяват единствено по отношение на използването на оперативен микроскоп. Оперативният микроскоп предоставя сериозно предимство не само с голямото увеличение, но и с мощната насочена светлина, което е предпоставка за много добър визуален контрол. Визуалният контрол е задължителен при работа с голяма част от ултразвуковите инструменти. Тези техники, инструментариум и помощни средства, заедно с опитен клиницист, са предпоставка за положителното разрешаване на такива сложни клинични статуси. Целта на тази статия е да представи практическия опит на автора в разрешаването на различни клинични ситуации, свързани с проблема сепариран инструмент в канала.
МЕТОДИКА
Отстраняването на сепарираните инструменти варира в много широки граници от много лека до изключително трудна манипулация. За да се направи оценка на възможностите за отстраняването им, в литературата са описани следните фактори, които трябва да имаме предвид:
Нивото на счупване.
Големината на фрагмента.
Напречното сечение на канала (в тази част).
Типа на фрактурата (умора или усукване)
Типа на инструмента.
Материала, от който е направен.
Могат ли да бъдат байпасирани или действително блокират канала.
Възможно ли е да се стигне по права линия до тях.

Оценка на риска.
1. Нивото на сепарация - технически каналът е разделен на 3 части горна трета (в близост до орифициума), средна трета (инструментът с поголямата си част е под нивото на извивката на канала), апикална трета (в близост до апекса). Специална група са инструментите, излизащи извън апекса. Естествено, че тези, които са под нивото на извивката, се от страняват много потрудно и с много поголям риск от усложнения. Сепарация под нивото на извивката означава високо ниво на трудност. Дори и да е възможно байпасирането, отстраняването на сепарирания фрагмент остава под въпрос. В тези случаи визуализирането на фрагмента има първостепенно значение за цялостния успех. Сепарациите в областта на апекса са най-трудни и най-рискови отстраняването им е възможно (с малки изключения) единствено с помощта на оперативен микроскоп.
2. Големината на фрагмента - тя има значение по отношение на тактиката и инструментариума, които ще планираме предварително. Късите фрагменти (големина приблизително до 45 mm) се вадят най-добре и бързо само с помощта на ултразвук (УЗ). По-дългите фрагменти обикновено са сепарирани в извивка на канала (която може да не е видима при нормална рентгенография) и е значително по-трудно да се отвият, ако използваме само УЗ. При тях е уместно да се планира използването на различни системи за хващане и отстраняване на сепарирания инструмент. Специално при сребърните щифтове тактиката е съвсем различна, заради голямата им дължина и мекото сребро, което лесно може да се сепарира.
3. Напречното сечение на канала (в тази част). Напречното сечение и геометричната форма на канала се използват, за да изберем подхода за освобождаване или байпасиране. В някои случаи инструментът се заклещва вистмусоподобна форма на канала и е възможно при опита да го байпасираме или извадим той да пропадне в по-широката част на канала.
4. Типът на фрактурата (умора или усукване).Това са двете основни причини за сепарирането и ако знаем типа, ще знаем дали инструментът е затегнат в стените или стои свободно. Здраво затегнатият инструмент изисква повече усилия и повече откопаване. Същевремено при опит да го хванем и отвием (с някоя от системите за отстраняване) е възможно да настъпи нова сепарация. В литературата са описани и случаи на сепариране на инструментите, заради неудачни химични дезинфектанти.
5. Типът на инструмента. Има огромна разлика в това дали е нервекстрактор (а също Раш пила прилича много на нервекстрактор, но е значително по-дебела), каналопълнител, разширител, Кпила, хедстрьом пила и т.н. Коничността на сепарирания инструмент има също голямо значение. Ако сепарираният фрагмент е от някоя от ротиращите системи за разширение, би било много полезно, ако знаем коя точно система и точно кой инструмент от тази система се е сепарирал. Така ще знаем вида на напречното сечение на фрагмента, а ако знаем коничността му и големината на върха му, лесно можем да изчислим диаметъра. За целта е добре да се запише веднага видът на инструмента и да се определи големината на сепарирания фрагмент. Тази информация може в последствие да е от голяма полза както за лекуващия дентален лекар, така и за специалиста, към който ще насочим пациента.
6. Материалът, от който е направен. Стоманените инструменти са поустойчиви на третиране с УЗ, докато NiTi инструментите са
понеустойчиви има опасност от нови фрактури, а също и от "стопяване" (скъсяване) на фрагмента.
Сребърните щифтове са много меки и грубото им третиране с УЗ води до "стопяването" им или се парирането им.
7. Могат ли да бъдат байпасирани или действително блокират канала? Смятам че тук е границата, която може да се постави
между т. нар. изваждане на сляпо и микроскопски подпомогнатата ендодонтия. Стоматологичен кабинет, в който няма средства за визуализиране вътре в канала (различни увеличителни очила със светлина, ендодонтски микроскоп), прави отстраняването на сепарираните инструменти "на сляпо". Ако успем да байпасираме, това ще означава, че имаме шансове да извадим фрагмента и без да го виждаме. В случаите, в които не можем да байпасираме, шансовете да извадим сепарирания инструмент спадат значително и тогава е време да преценим опита и знанията си и да решим дали ще продължим, имайки предвид всички възможни усложнения (виафалса и перфорации, излишно изтъняване на стените на корена, прагове и др.). Ако пациентът бъде насочен към кабинет, който разполага със средства за визуализация, шансът за успешно лечение е значително по-голям.
8. Възможно ли е да се стигне по права линия до тях без това да доведе до унищожаването на корена на зъба? Изключително важен фактор. Във всички случаи, в които това условие е неизпълнимо, тряб ва да се смята за невъзможно от страняването ортоградно и да се мисли за алтернативни решения (апикална хирургия, екстракция).
9. Оценка на риска. Винаги трябва да се прави оценка на риска от всички възможни усложнения и максимално добре да се разясни
на пациента.

ИНСТРУМЕНТАРИУМ И ПОМОЩНИ СРЕДСТВА
Аз също споделям мнението, че от помощните средства на първо място са средствата за визуализация. В моята практика използвам хирургичен оперативен микроскоп (SOM) на немската фирма Капс съчетание от перфектна оптика, мощна халогенна светлина и удобен интерфейс.
На второ място ултразвуков апарат. Много години работя с апарата на фирма Сателек.
Инструменти:
Различни накрайници за УЗ апарат. Тук включвам специалните накрайници за отстраняване на сепарирани инструменти и обикновените т. нар. Uпили.
Комплект GG гейтц глиден борери, комплект LN Long Neck на фирма Maillefer, комплект борчета на Мюлер (фирма Комет Герма
ния ).
Микро отварячи (Microopener работната част е като Кпила) и микро дебридер (Microdebrider - работната част е като хедстрьом
пила) на фирма Maillefer.

КЛИНИЧЕН ПРОТОКОЛ
Оформяне на платформа (допълнително разширяване на канала) до нивото на сепарирания фрагмент. Може да се направи с различни инструменти в зависимост от опита, предпочитанията, наличната техника и средствата за визуализация. В моята практика използвам модифициран ГГ (модифициран Гейтц Глидън) борер, LN борер (от англ. Long Neck "дълга шия", "лебедова шия" Maillefer или борчета на Мюлер Комет). Платформата има за цел да осигури добра видимост и по възможност праволинеен път в
посоката, в която предполагаме, че ще излезе инструмента.
Откопаване (освобождаване на част от инструмента) - вибриране в посока, обратна на часовни ковата стрелка с ултразвуков накрайник. В някои случаи при самото откопаване на фрагмента той се отвива и излиза от канала. Съществуват различни накрайници за ултразвука, специално създадени за изваждане на сепарирани инструменти и се произвеждат от много фирми. Общото между всички тях е, че се използват само и единствено под визуален контрол. С голям успех в моята практика използвам и обикновените ултаразвукови накрайници (Uпили) на различни производители.
Важно! Преди да се започне с процеса на откопаване е добре да се запушат отворите на другите канали (с малко памучно тупферче или друг подходящ материал), защото в някои случаи от вибрациите на УЗ фрагментът може да подскочи и да падне точно в някой от другите канали.
В самия процес на откопаване използвам редуващи се промивки с NaOCL и ЕДТА или лимонена киселина. Те служат за почистване на отпилките от УЗ, дезинфекция и намаляване на триенето между дентиновите стени и сепарирания инструмент.
В някои случаи може да се наложи използването на системи за отстраняване на сепарирани инструменти:
1. I.R.S System (Dentsplay Maillefer).
2. Masserann kit (MicroMega).
3. Cancellier (SybronEndo).
4. RemoveAll Kit (SybronEndo).
5. Модифицирана игла и цианоакрилатно лепило.
6. Модифицирана игла и разширител или хедстрьом.
Съществуват и други системи, които не са изброени, защото не присъстват на нашия пазар.

следва: клинични случаи


автор: д-р Иван Йовчев
www.yovdent.com